Lage rugklachten

Probleem:

Lage rugklachten. Pijn in de onderrug met en zonder uitstraling in het been, acuut of al langer bestaand. Ik sta scheef. Ik krijg mijn sokken niet meer aan zonder pijn. Rugpijn bij het zitten. De huisarts noemt het “Spit” of “Ischias”.

OMG benadering:

Orthomanuele artsen kijken of het bekken scheef staat? Of er verdraaiingen zijn tussen het heiligbeen en de bekkenkammen en of de wervels van L5, L4 en L3 niet te ver achterover gekanteld staan met als gevolg dat ze niet meer goed meebewegen en als zodanig geen waterdruk meer opbouwen in de tussenwervelschijven. Wij corrigeren deze afwijkingen en laten ze weer bewegen oftewel wij zorgen voor functie herstel. (Uiteraard bekijken OMG artsen altijd alle wervels tijdens een behandeling en niet alleen deze specifieke onderrugwervels.) 

Huisarts benadering:

Die onderzoekt op zenuwprikkeling en zegt meestal “Spit” of “Ischias”. Beide diagnoses verwijzen naar een nervus ischiadicus prikkeling, een grote verzameling van zenuwdraden die uit de onderste wervels vandaan komen. In een acuut stadium schrijft hij bedrust voor met pijnstilling en/of “diclofenac” een ontstekingsremmer. Daar het géén ontsteking is, maar zenuw compressie werkt dat meestal niet.

Hieronder de Nervus Ischiadicus in het rood, rondom het bekken.

Ischiadicus zenuw in het rood

 

De landelijke vereniging van huisartsen heeft een eigen protocol.

(Hieronder weer gegeven voor de belangstellende lezer.)

Begrippen.

Aspecifieke lage- rugpijn: Rugpijn zonder specifieke oorzaak d.w.z. geen radiculair syndroom,

tumor of metastase, fractuur, M. Bechterew. Uitstraling in het been kan hierbij optreden.

Localisatie boven de bilplooi en onder de scapulapunt.

Acute lage-rugpijn bestaat <  6 weken.

Subacute lage-rugpijn bestaat 6-12 weken.

Chronische lage-rugpijn bestaat >12 weken of recidiveert steeds.

Dysfunctioneren: Niet kunnen voldoen aan de eisen die de patiënt of diens omgeving stelt

aan het dagelijks functioneren met betrekking tot ADL en het eigen, normale werk.

Diagnostiek.

Anamnese

Lokalisatie, duur en wijze van ontstaan van de pijn, uitstraling in been

relatie met zitten, liggen, staan en lopen, beloop over het etmaal

ernst van de pijn en hinder, beperkingen in het dagelijks functioneren

eerdere episodes van rugpijn, beloop en behandeling zelfzorg en behandeling tot nu toe.

Beleving van de pijn en wijze van omgaan met de pijn.

Bij een volgend consult.

Verandering in karakter van de pijn.

Beperkingen In het dagelijks functioneren.

Factoren die volgens de patiënt de rugpijn in stand houden.

Psychosociale factoren.

Telefonisch advies volstaat bij een patiënt < 50 jr met recidief rugpijn zonder uitstraling

en zonder bijkomende pathologie (maligniteit, trauma, langdurig corticosteroïd gebruik)

Lichamelijk onderzoek.

Stand van bekken en wervelkolom bij staande patiënt.

Lokalisatie van de pijn.

Ante, retro en latero flexie van de wervelkolom, effecten daarvan op de pijn en

eventuele beperking in wijze van bewegen.

Proef van Laséque. (Dit is voor te bepalen of er een compressie syndroom op de zenuw is)

Evaluatie

Stel diagnose aspecifieke lage-rupijn als specifieke oorzaken onwaarschijnlijk zijn.

Zoek naar specifieke oorzaak bij:

Uitstralende pijn in het been (radiculair syndroom) zie N.H.G. standaard LumboSacraal Radiculair Syndroom.

Eerste episode van rugpijn bij leeftijd > 50 jaar of voorgeschiedenis van een maligniteit,

wervelmetastase) langdurig corticosteroïd gebruik of aanwijzingen voor osteoporose

(osteoporotische wervelfractuur).

Rugpijn onafhankelijk van houding en bewegen of nachtelijke pijn of

‘s nachts wakker worden van de pijn (ziekte van Bechterew)

andere bijkomende klachten, zoals sterke vermagering, malaise

Aanvullend onderzoek

Röntgen diagnostiek bij aspecifieke lage-rugpijn is niet zinvol

Beleid algemeen

Tijdscontigente aanpak, dat wil zeggen geef vaste termijnen aan bij oefenen, opbouw van activiteiten,

inname van medicatie.

De oorzaak

Is waarschijnlijk overbelasting. (volgens de huisartsen) Wacht het natuurlijk beloop af, meestal in 1-2 weken

sterke afname en in 1-2 maanden volledig verdwijnen van de pijn.

Bewegen met pijn veroorzaakt geen schade.

Adviezen

Blijf in beweging.

Voorzichtig met gelijktijdig bukken en draaien, zwaar tillen en lang autorijden.

Kies houdingen die weinig pijn geven, locale warmte als het  niet anders gaat, maximaal 2 dagen bedrust.

Geleidelijke opbouw van activiteiten (werk) ondanks pijn.

Behandeling door fysio, manueel- of oefentherapeut is in deze fase niet zinvol.

Geef bij recidief houdings en bewegingsadviesen

Controle’s

Herhaal bij controle’s de anamnese en het onderzoek, ga belemmerende factoren na

(in het werk, op psychosociaal gebied of in het gedrag van de patiënt).

Instrueer terug te komen na:

– 1 week bij niet afnamen van ernstige pijn of

– 3 weken indien de klachten niet minder worden of

– 6 Weken bij nog niet goed functioneren of bij uitblijven van vooruitgang.

Eerdere controles

* sterke toename van het dysfunctioneren.

* uitstralende pijn tot voorbij de knie of krachtsverlies in het been.

Beleid bij sub acute rugpijn

Doel: preventie van blijvend dysfunctioneren. Herhaal anamnese en onderzoek.

Inventariseer beïnvloedende factoren, werk verzuim en dagelijkse activiteiten.

Leg uit dat de pijn meestal spontaan verdwijnt.

Behandelplan bij dysfunctioneren

Geleidelijke opbouw van activiteiten, bijvoorbeeld werk, ondanks de pijn

bij sterke pijnreactie individuele adviezen.

Activerende behandeling door fysio-, oefen- of manueeltherapeut.

Controles bij sub acute lage rugpijn

Na 6 weken of bij manuele therapie na enkele proef behandelingen.

Eerder bij sterke toename van het dysfunctioneren.

Evalueer bij controle’s klacht en behandeling. Bespreek psychosocialen gevolgen en werk.

Beleid bij chronische lage rugpijn (> 12 weken)

Doel: Beperken dysfunctioneren en ziekteverzuim. Herhaal anamnese en onderzoek.

Leer de patiënt de status quo te accepteren en voorkom onnodige behandeling.

Leg uit dat de hinder langzaam afneemt. Bespreek belemmeringen en klachten.

Benadruk omgaan met klachten en accepteren van pijn en hinder.

Zoek naar een beter evenwicht In het activiteitenniveau.

Verwijs eventueel voor verbetering van het functioneren  naar een oefentherapeut

Controles bij chronische lage rugpijn

Bij vragen: b.v. bij vinden van nieuw evenwicht of als de patiënt bij. dysfunctioneren in ADL of in het  werk.

Medicamenteuze therapie algemeen

In alle stadia zo nodig symptomatische pijnstilling voor vaste periode om stapsgewijs

activiteiten uit te breiden.

7-14 dagen paracetamol  4-6 dd 500 mg,

Tweede keus: Ibuprofen 3 -4 dd 400mg,

Naproxen 2-3 dd  250mg, of

Diclofenac 3 – 4 dd 25-50 mg

Consultatie/verwijzing algemeen

Bij verdenking op een specifieke oorzaak naar een orthopeed, neuroloog of reumatoloog,

bij blijvend dysfunctioneren naar een behandelbaar met aandacht voor dysfunctioneren,

revalidatiearts, psycholoog of ergotherapeut; ook kan verwezen naar een centrum waar

expertise bestaat in het omgaan met dysfunctioneren en pijn.

Dr. Prof. Nachemson

De beroemde orthopedisch Chirurg Dr. Prof. Nachemson stelde eens op een congres: Ik zit 35 jaar in het vak, ik heb alle rugoperaties gedaan. Ik heb alle te vergeven medische prijzen reeds gekregen. Ik heb duizenden studenten geholpen met hun proefschrift over de rug, maar ik weet nog steeds niet waar die rugklachten vandaan komen.

Zo simpel is het dus. Het is een bekend thema: Leken denken alles te weten en deskundigen juist niet. Als je niets weet is iets makkelijker te duiden. Rugklachten is een heel complexe materie met enorm veel variabelen. In de jaren ’90 van de vorige eeuw heb ik een aantal jaar in Palermo Italie gewerkt. Daar was de diagnose simpel, alle rugpijn was “Hernia Disco” Iedereen kreeg  daar heel veel Xrays, vele MRI’s en even zovele CT scans. Patiënten namen vaak meer dan een kilo aan foto’s mee. Mijn idee was dan ook; Ik heb het verkeerde vak gekozen, ik had hier röntgenoloog moeten worden.

Toen ik in die tijd op uitnodiging voor mijn werk in Florida (USA) was, kwam ik in Fort Lauderdale waar de beroemde zwemmers trainden en er nog een standbeeld stond van  Jan Stender ( te vergelijken met Jacco Verhaeren nu)  12 MRI toestellen hadden ze in dat dorp van over de miljoen dollar per stuk. Iedereen kreeg een MRI alleen maar om de apparaten terug te verdienen.

Bewezen is: Hoe meer MRI apparaten in de omgeving, deste meer rugoperaties.

Mijn cynische vraag in Palermo was altijd: “Hebben ze geholpen die foto’s en MRI’s”? Deze vraag viel meestal niet in goede aarde omdat ze nu eenmaal zo behandeld werden en ze geen keuze hadden. (De medische maffia was machtig. Big Busines)

Ik ga proberen om “pretentieloos” enig inzicht te geven in de diversiteit van de materie.

Drie Lumbale Onderrug Wervels.

Tussen de wervels bevinden zich “benige tunnels” waardoorheen de zenuwen lopen naar de benen en andere structuren zoals voeten etc. Elk wervel kanaal heeft zijn “electriciteits” draden die ergens naar toe gaan en een functie hebben.

De ruimte die een zenuw krijgt in de tunnel is afhankelijk van een aantal variabele factoren. b.v.

0) Hoeveel water zit er in de tussenwervelschijf.?

1) Hoe ver staat het bovenste facetgewricht omlaag. ?

2) Hoeveel kapselzwelling gaat hiermee gepaard. ?

3) Hoever komt de tussenwervelschijf naar achteren. ?

4) Hoeveel rotatie in het gewricht is er.?

5) Hoeveel beperkende arthrose is er. ?

6) Hoe goed is de zenuw geïsoleerd met steun weefsel? ( Hoe jonger, hoe meer. )

Je kunt nooit zeggen  factor 1 =  20%  aandeel in de compressie, factor 2 is 30 % van de compressie etc. De oorzaak van de compressie is dus een combinatie van minstens vier grote factoren en een aantal kleinere factoren. Als je alles op een hoop gooit en stelt het is een “Hernia” dan is dat een verkeerde simplificatie. En gaat leiden tot een verkeerd advies. Niemand kan alle factoren apart, op juiste waarde schatten. Vandaar dat er zoveel verschillende meningen zijn.

Als er zenuwprikkeling is, als gevolg van compressie op de zenuw, dan reageert het lichaam met een verdediging systeem namenlijk verhoogde spierspanning, deze verdedediging is om de zenuw te beschermen en verdere schade te voorkomen. Welke factor uit het bovenstaande rijtje ook het belangrijkst is, de beschermingsreactie is altijd dezelfde.

De aanhechtingplaatsen van de te hoog gespannen spieren gaan irriteren en gaan een nieuwe pijnprikkel genereren. Nu vanuit het band en kapsel weefsel en soms zelf vanuit het spierweefsel. Dit vertroebeld het beeld meestal omdat er nu “gevolg-oorzaken” bijkomen. Gevolgklachten en géén primaire oorzaak klachten. Het probleem is echter dat “gevolg” klachten in eerste instantie, mede oorzaak klachten kunnen worden op termijn van oorzakelijke rugklachten. Moeilijk is het om oorzaak en gevolg als de situatie chronisch wordt uit elkaar te houden.

Discussies zijn er volop over wat doet er allemaal pijn. De facetgewrichten zelf ? De tussenwervelschijf zelf ? De zenuw ? De lamina in het kanaal. Ontstaat er een chemische pijn prikkel onder invloed van bepaalde eiwitten (Leukokines) ? Ontstaat er een steriele ontstekings reactie (Daar zijn aanwijzingen voor)? Is dit een gevolg van het feit dat het veneuze stelsel ter plekke gecomprimeerd wordt en er doorbloedingsstoornis locaal ontstaat.? Ga zo maar door. Kan je deze vragen wetenschappelijk beantwoorden door onderzoek? Ik betwijfel dat omdat factoren met elkaar samen hangen en je ze in onderzoek niet kan splitsen.

Wie het dus weet, mag het zeggen en zijn gelijk vieren.

Gemakshalve zijn we qua “oorzaak” warm en dichtbij als we stellen dat overbelasting tegen de zwaartekracht in de belangrijkste factor is voor het ontstaan. Dit gecombineerd met de hefboomwerking (Koppels) op de rug bij vooroverbuigen.

Rugklachten is wetenschappelijk meer gerelateerd aan lengte van de rug dan met het gewicht van de persoon.

Slijtage cq. Arthrose met HNP L3 L4